العلاج الهرموني

العلاجات الهرمونية كانت من أول العلاجات الموجودة للسيطرة على السرطان, فعند بداية إستخدامها كان إحتمال حدوث إستجابة للأورام الحساسة لها فقط كبير جداً, أما الآن فهي تعتبر من المركبات الحرجة في علاج العديد من الأورام المختلفة.
معظم العقاقير المُستخدمة في العلاج الهرموني هي الإستيرويدس و نظائرها (Steroids and it's Analogues ) و التي تُعتبر طريقة عملهم غير معروفة حتى الآن, لكنها قد تشمل تثبيط مستقبلات الإستيرويد الموجودة على سطح الخلايا, فإغلاق هذه المستقبلات يمنع الخلايا من إستقبال محفزات النمو الهرموني الطبيعية, و بذلك يقل معدل نمو الورم.

و هنا بعض الشرح للعلاجات الهرمونية الأكثر إستخداماً:

أ. مضادات الإستروجين (Antiestrogens):

توقف مضادات الإستروجين عمل الإستروجين بطريقة ما أو بأُخرى, كإغلاق مستقبلات الإستروجين أو بتثبيط تكون الإستروجين.

1. تاموكسيفين (Tamoxifen):
و هو عقار مضاد للسرطان يُستخدم بكثرة لعلاج سرطان الثدي و يكون إستخدامه في إحدى حالتين, إما في الإعدادات المساعدة بعد إجراء العملية الجراحية أو للسيطرة على السرطان عندما يكون في مرحلة متقدمة. تختلف طريقة عمل التاموكسيفين الأولية في أورام مستقبلات الإستروجين الأولية, و التي هي إغلاق منبهات الإستروجين في خلايا سرطان الثدي, و هذا يحدث بقدرة العقار على تثبيط النقل و الربط النووي لمستقبلات الإستروجين. و يعتبر التاموكسيفين مضاد للإستروجين في أنسجة الثدي كما أنه منبه للإستروجين في أنسجة الرحم الداخلية و العظام و الأنسجة الدهنية. و من أبرز الآثار الجانبية للتاموكسيفين هي الإحساس بحرارة بالجسم و هي العلامة التي تصيب تقريباً نصف السيدات اللاتي يستخدمنه, أما عن الآثار الجانبية الأُخرى فهي تتضمن زيادة قليلة في فرص حدوث تجلطات سواء ثابتة أو متحركة مع إحتمال حدوث سرطان ببطانة الرحم. في دراسة عشوائية قُورن التاموكسيفين بعقار بلاسيبو لمنع حدوث سرطان الثدي عند النساء فلوحظ فيه أن خطر أو إحتمال إصابة النساء بسرطان الثدي تقل 50% في حال أُخذ 20 مجم منه يومياً.

2. تورمفين (Toremfen) :

و هو التركيبة النقية لمضادات الإستروجين. و قد أُنجزت دراسة قورن فيها التاموكسيفين بالتورمفين فوُجد أن العقارين فعالين بالتساوي في علاج سرطان الثدي المتقدم المرحلة. و لكن يظهر أن التورمفين أقل خطراً من ناحية حدوث سرطان الرحم على الأقل في النماذج الغير إكلينيكية.

3. ميجاستيرول ( Megasterol) :

أُستخدم هذا العقار أيضاً لعلاج سرطان الثدي المتقدم لكنه يُستخدم حالياً لعلاج فقدان الشهية و الهزال الشديد الناتج عن السرطان.

ب. مثبطات إنزيم الأروماتيز (Aromatese Inhibitors):

مثبطات الأروماتيز تُوقف تكون الإستروجين بعد سن إنقطاع الطمث و ذلك بتثبيط التحول الخارجي للأندروجين إلى الإستروجين, و طُورت هذه المركبات لعلاج سرطان الثدي الحساس للهرمونات. هذه العوامل مفيدة فقط للنساء بعد سن إنقطاع الطمث أو للنساء اللاتي أُجريت لهن عملية جراحية لإستئصال المبيضين قبل سن إنقطاع الطمث و ذلك لأن إنتاج الإستروجين من المبيضين غير متأثر بهذه العوامل.

1. الأمينوجلوتامايد ( Aminoglutethamide):

كان أول عقار متوفر لعلاج السرطان و لكن في الوقت الحالي أصبح إستخدامه نادراً و ذلك بسبب ضعف تحمل المرضى له و كذلك بسبب الحاجة إلى تعويض الكورتيزون عند إستخدام هذا العقار. و يوجد الأن عقارين جديدين و هما أناستروزول و ليتروزول و كلاهما من مثبطات الأروماتيز الفعالة و متساوية التأثير للأمينوجلوتامايد, إلا أنهما يُؤثران قليلاً على تكون الكورتيزون و الألدوستيرون و هرمون الغدة الدرقية( الثيروكسين).

2. مماثلات الهرمون المُرسل للجونادوتروبين (Gonadotropin-Releasing Hormone Analogue ) :

الهرمون المُرسل لهرمون اللوتينايزينج ( "Luteinizing Hormone "LH) هو مركب منقسم من الهرمون الطبيعي الناتج. بدايةً كانت هذه العقاقير تسبب زيادة في معدل هرمون التيستيرون بسبب إستثارتهم له نتيجة إرسال هرمون اللوتينايزنج ”LH” , برغم ذلك مع الإستخدام المتكرر تضعف الغدة النخامية مما ينتج في قلة مفاجئة في إنتاج الإستروجين و الأندروجين. كما أن هناك عقاري الليوبرولايد (Leuprolide) و جوسيريلين (Goserelin) اللذان يعطيان كحقن وريدية بطيئة تُعطى شهرياً أو كل 4 أشهر, فيكون معدل القضاء على هرمون التيستيرون خلال 3 إلى 4 أسابيع مع الليوبرولايد, و خلال شهر واحد مع جوسيريلين.

3. مضادات الأندروجين (Antiandrogens):

تُستخدم هذه العقاقير للرجال المصابين بسرطان البروستاتا المتقدم و الحساس لهرمون الأندروجين, و ذلك إما كعلاج أولي أو كعلاج مركب بالإشتراك مع مماثلات الهرمون المُرسل للجونادوتروبين . و طريقة عملهم هي بالإرتباط مع مستقبلات الأندروجين و إغلاق تأثير الدايهيدروستيرون (Dihydrosterone) على خلايا سرطان البروستاتا. عقار الفلوتامايد (Flutamide) كان أول عقار متوفر لعلاج سرطان البروستاتا و معظم أثاره الجانبية تتضمن الإسهال, نمو الثدي عند الرجال, و في بعض المرضى يحدث تسمم كبدي لديهم. أنواع أخرى كالنيلوتامايد (Nilutamide) , بايكالوتامايد (Bicalutamide), لهما نفس نشاط الفلوتامايد لكن قدرة إحتمال المرضى لهما أكبر و ذلك بسبب الإسهال الأقل و سهولة جدول إعطائهما.

وهنا سوف نقوم ببعض الشرح المُفصل لإستخدامات العلاج الهرموني لبعض أنواع السرطان.

مضادات الإستروجين ( Antiestrogens) :

النساء المصابات بسرطان الثدي الموجب لمستقبلات الإستروجين تبين أن فترة بقائهن على قيد الحياة أكبر من النساء اللاتي أورامهن سالبة لمستقبلات الإستروجين و ذلك في حال عودة المرض مرة أُخرى. و هناك نظرية عامة مقبولة حتى الأن, ألا و هي أنه كل ما زادت مستقبلات الإستروجين كل ما كانت نسبة الإستجابة للعلاج الهرموني أعلى. و بذلك تتشابه مستقبلات الإستروجين مع مستقبلات البروجيستيرون على الأورام بمنح إستجابة أعلى منها في حال وجود مستقبلات إستروجين فقط. و يمكن ملاحظة مدى الفرق بين المريضة التي لم تخضع للعلاج الهرموني و المريضة التي أنهت أكثر من عام بعد فترة العلاج بالتاموكسيفين. مُغيرات مستقبلات الإستروجين المُختارة (SERMs) هي صنف من الأدوية التي ترتبط بمستقبلات الإستروجين و تُغير الوظائف التي تحدث في نظام هذه المستقبلات.

1. تاموكسيفين (Tamoxifen) :

كما ذكرنا سابقاً هو مضاد للإستروجين غير ستيرودي و الذي يرتبط تنافسياً مع مستقبلات الإستروجين في خلايا الدم. بإغلاق هذا الرابط مع الإستروجين يتم إيقاف سلسلة نمو الخلية G1 و بذلك يُثبط نمو الورم. أما آثاره الجانبية فهي الجفاف المهبلي, إحساس بحرارة, تغيرات في نسبة الكوليستيرول, تغيرات في سماكة بطانة الرحم. كما أنه يُسبب إفرازات مهبلية و عدم إنتظام الدورة الشهرية كما يُؤثر على الشبكية بالعين و التي تختفي بعد إنتهاء العلاج بالتاموكسيفين. بعض النتائج الغير مرغوب فيها من التأثيرات المشابهه للإستروجين تتضمن تحفيز بطانة الرحم. كما أن هناك إعتقاد أن التاموكسيفين مثير أو مُحفز لسرطان الدم نتيجة تأثيره الإستروجيني. و في حال عدم إستجابة المريضة للتاموكسيفين فمن المرجح أنها سوف تستجيب لحقن الزولاديكس (Zoladex).

2. رالوكسيفين (Raloxifene) :

و الذي يشابه التاموكسيفين في تأثيره المضاد لسرطان الثدي و لكن يزيد عليه في تأثيره على العظام و الأنسجة الدهنية, مع فرق آخر و هو أنه يقوم بمعادلة الوسط الداخلي للرحم بعكس التاموكسيفين الذي يزيد من خطر الإصابة بسرطان الرحم. كما أنه يُستخدم كعقار مضاد لهشاشة العظام. و القليل فقط هو المعروف عن تأثيره الواقي للقلب.

3. تورمفين (Toremfen) :

هناك بعض البراهين التي تُظهر أن التاموكسيفين و التوريمفين فعالين بالتساوي كخط علاجي أول لسرطان الثدي الموجب للهرمونات و سرطان الثدي المتقدم.

4. فاسلوديكس (Vaslodex) :

و هو عقار جديد مضاد للإستروجين و الذي لا يتصل بالحامض النووي DNA و لكنه يُخفض هرمونات الإستروجين, لذلك ليس له أية نشاطات إستروجينية. أما آثاره الجانبية فقليلة بعكس التاموكسيفين.

مثبطات إنزيم الأروماتيز ( Aromatese Inhibitors):

يحدث عادة تحول هرمونات الأندروجينات المُفرزة من الغدة الفوق كلوية إلى الإستروجينات في الأنسجة الدهنية, العضلية, الرحم, الدماغ, و الكبد. و هذا هو المصدر الأساسي و الأولي للإستروجين في النساء بعد سن إنقطاع الطمث من مرضى سرطان الثدي المُعتمد على الإستروجين. ترتبط مثبطات الأروماتيز بإنزيم الأروماتيز المسؤول عن تحويل الأندروجينات إلى الإستروجينات بإستخدام الجيل الثاني من مثبطات الأروماتيز سواء كان ( أنسترازول Anstrazole) أو ( ليتروزول Letrozole). أصبح العلاج متاح الآن للنساء بعد سن إنقطاع الطمث و اللآتي لا يستجيب مرضهن للتاموكسيفين.

1. الإكساميستانس (Examestance):

و هو من مثبطات الأروماتيز الإستيرودية, و مثير للإهتمام لأنه يرتبط بشكل غير دائم ليثبط الأروماتيز. هذه العقاقير فعالة أكثر و آثارها الجانبية أقل مقارنة بالميجاستيرول (Megasterol) و الأمينوجلوتيمايد (Aminoglutethamide). هذه المواد أُنجزت عليها تجارب كعلاج مُساعد في علاج الأورام و كعلاج أولي لسرطان الثدي. مثبطات الأروماتيز تمنع عملية تحول الإستيرويدس إلى إستروجين و التي تحدث في الأنسجة الدهنية بالجسم. و يظهر دور هذه المثبطات في آخر خطوة في إنقسام الإستروجين, و الذي يوقف تحول الأندروجين إلى إستروجين.

2. الأروماسين (Aromasin) :

و هو إختيار آخر بدل ال (Examestance), و الذي مُثبط أروماتيز ستيرويدي يُستخدم في علاج السرطان المتقدم في النساء اللآتي عاد لهن المرض بعد إستعمال العلاج التاموكسيفين.

الأندروجينات (Androgens) :

تقوم الأندروجينات بإيقاف إفراز هرمون الغدة النخامية ( جونادوتروبين) و بذلك يقاوم الإستروجين الموجود. تكون الأندروجينات أكثر فعالية عند النساء اللآتي تخطين سن إنقطاع الطمث بخمس سنوات أو أكثر و نسبة الإستجابة هي 20% . يمكن إضافة العلاج الهرموني بالأندروجينات إلى إستئصال المبيضين كعلاج للنساء تحت سن الخامسة و الثلاثين, لكن نسبة الإستجابة تعتبر ضعيفة. أما في النساء بعد سن إنقطاع الطمث تُستخدم الأندروجينات في علاج أورام الأنسجة العضلية و كذلك السرطان المنتشر إلى العظام و قد ينتج عنه توسع للورم مع بداية العلاج.

1. دانازول (Danazole):

هو مركب ستيدويدي يُستخدم أكثر من غيره لأن أثاره الإسترجالية أقل, و المتمثلة في قساوة الشعر, فقدان الشعر, ظهور حب الشباب, خشونة الصوت, و زيادة الرغبة الجنسية, مقارنة بهرمون التيستيرون (Testerone) أو الفلوكسيميستيرون ( Fluoxymesteron). بسبب حالات التسمم التي حدثت, يُستخدم الأندروجين كآخر حل بعد أن تكون جميع العقاقير لم تنفع.

بروجستين (Progestin):

طريقة عمله غير واضحه حتى الآن و لكن يُعتقد أنه يُثبط التأثير المستثير لعقار ستيراديول (Estradiol) على نمو الورم.

1. ميجاستيرول أسيتات ( Megasterol Acetate ):

تكون جرعته القياسية 160 مج في اليوم, و هذا الدواء مقبول و يمكن إحتماله كالتاموكسيفين و هو مشابه له في الفعالية لكن يُستخدم دائماً في حال لم ينجح العلاج بالتاموكسيفين. و ميكانيكية عمل هذا العقار يُعتقد أنها تتدخل في الربط بين الإستروجين و مستقبلات الإستروجين, كما أنها تتدخل في تحول الأندروجين إلى إستروجين و هو يقوم بتقليل الهرمون المحفز للبويضة و هرمون اللوتيلايزينج كما هو الحال مع مستوى إسترايدول.

مضادات البروجستين (Antiprogestins):

كعقاري ميفبريستون (Mifepristone) و أونابريستون (Onapristone) و هما مازالا تحت التجارب و يُعتقد أنهما يرتبطان بمستقبلات البروجيستيرون و مستقبلات الجلوكوكورتيكويد.

1. ميفبريستون (Mifepristone) :

آثاره الجانبية مُحتملة كالغثيان, إحساس بحرارة بالجسم, دوخة, و زيادة الوزن التي تكون ناتجة عن زيادة الشهية التي تزيد بزيادة الجرعه. كما أن هناك آثار جانبية أُخرى كنزيف مهبلي, إرتفاع معدل الكالسيوم. توسع الورم و إلتهاب الأوردة و جلطاتها.

» العلاج الإشعاعي